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Les opiacés

Egalement appelés opioïdes, ils composent les niveaux II et III des traitements anti-douleur définis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Adaptés aux douleurs plus fortes ou ne réagissant pas aux antalgiques de niveau I, ces substances se fixent sur des récepteurs qui inhibent la transmission de l’influx nerveux aux centres de la douleur.

Elles sont naturellement présentes dans notre corps : certains organes, notamment le cerveau et le tube digestif, fabriquent les opioïdes dits endogènes (endomorphines). Ils participent au bon fonctionnement de l’organisme et au contrôle de la douleur. Leur fabrication est accélérée par l’exercice physique un peu soutenu, ce qui explique en partie le plaisir qu’il procure.

Les médicaments opiacés sont extraits du pavot (codéine, morphine) ou sont des produits de synthèse. Ils se présentent sous différentes formes : comprimés, gélules, solutions buvables ou injectables, patchs (voir encadré).

Les opiacés sont peu actifs sur les douleurs neurogènes. Ils sont contre-indiqués pour les migraines, les céphalées chroniques, les névralgies faciales essentielles (voir le dossier Migraine et maux de tête).

Les effets secondaires

Il existe des récepteurs des opiacés dans la plupart des organes, ce qui explique les effets secondaires. La constipation est très fréquente et doit être prise en charge. Baisse de vigilance et somnolence surviennent souvent en début de traitement, mais disparaissent en quelques jours s’il est adapté, de même que les nausées et vomissements.

Parfois apparaissent des sueurs, des cauchemars, des difficultés pour uriner (dysurie), des démangeaisons, des troubles de l’attention, de la concentration et de la mémoire, des hallucinations, des contractions musculaires involontaires (myoclonies).

Les opiacés de niveau II

Représentés essentiellement par la codéine et ses dérivés (dextroproxyphène et tramadol), ils sont fréquemment associés au paracétamol, car leurs modes d’action sont complémentaires. Leurs effets secondaires sont rares et peu invalidants (constipation, baisse de vigilance en début de traitement, nausées, vomissements, troubles respiratoires) ; une administration prolongée est donc possible, toujours sous contrôle strict. Ils doivent être évités en cas de conduite automobile, car ils peuvent provoquer de la somnolence, surtout lorsqu’ils sont associés à la consommation d’alcool ou à des tranquillisants.

Les opiacés de niveau III

Ils sont représentés par la morphine, ainsi que l’hydromorphone, l’oxycodone, le fentanyl. Ils agissent sur les douleurs intenses aiguës ou chroniques, et sont utilisés systématiquement pour les douleurs chroniques liées au cancer et au sida. La prescription de morphine ne signifie cependant pas que la maladie est grave, mais que les douleurs sont intenses et que les traitements moins puissants n’ont pas entraîné un soulagement suffisant.

Leurs effets ne sont pas toujours immédiats, et le dosage doit être soigneusement évalué afin de contrôler les effets secondaires, identiques à ceux des opiacés de niveau II. Des traitements complémentaires permettent de limiter ces effets secondaires.

Aucune accoutumance n’est à craindre avec la morphine, contrairement à d’anciens préjugés (y compris au sein du corps médical) que les plans anti-douleur ont contribué à combattre. Si la douleur diminue durablement, le traitement sera réduit puis interrompu. La morphine a aujourd’hui toute sa place dans les moyens de lutte contre la douleur.
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Les modes d’administration de la morphine :
• administration orale : comprimés, solution buvable ;
• injections sous-cutanées ;
• perfusions ;
• pompes contrôlées d’auto-analgésie (PCA) : elles contrôlent une perfusion de façon programmée (doses à intervalles réguliers), mais permettent également au patient de s’administrer des doses supplémentaires selon ses besoins (limitées bien sûr par la programmation réalisée par les soignants) ;
• patchs, sous forme d’un grand pansement, permettant la diffusion en continu à travers la peau, pendant 3 jours ; différents dosages sont disponibles, mais ce système, peu souple (dose constante) n’est pas adapté aux douleurs irrégulières et nécessite parfois des compléments ;
• par voie intrarachidienne ou péridurale : l’effet est très rapide car la morphine agit au niveau de la moelle épinière, sans être dégradée par le système digestif ni diluée dans le sang.